Aanmeldformulier SOFA praktijken

Praktijkgegevens

Praktijknaam

Praktijk telefoonnummer

Naam praktijkhouder

E-mailadres praktijkhouder

Naam uitvoerende huisarts

E-mailadres uitvoerende huisarts

AGB Code

Ik meld mij aan voor het INSZO-portaal voor

Ik ga akkoord met de voorwaarden benoemd in het Privacy Statement