Robuust heeft de opdracht aangenomen om het project ‘De wijk waar zorg verbonden is’ in Tilburg-Noord de komende jaren te monitoren. Het doel is om zichtbaar te maken dat de zorg voor de meest kwetsbare groepen in de wijk verbetert, door structurele samenwerking tussen huisartsen en hulpverleners uit andere domeinen. We analyseren registraties van huisartsen in hun huisartseninformatiesysteem (HIS) en gebruiken het hiermee het HIS als vindplaats van mensen in de wijk met een meervoudige hulpvraag. Marinka Bakker en Marianne Meulepas van INSZO gingen in gesprek met Robuusters Sandra Adamini en Yvonne Jansen over deze bijzondere samenwerking.
Wat is de aanleiding voor het project?
Tilburg-Noord is een wijk met een grote diversiteit aan inwoners. Er wonen veel ouderen, alleenstaande gezinnen en statushouders, mensen die kampen met allerlei uitdagingen in hun dagelijkse leven. Voor een van de huisartspraktijken werd in 2016 geen opvolger gevonden, waardoor de werkdruk voor de andere praktijken nog hoger werd. Zorgverzekeraars vroegen zich af hoe ze in deze situatie aan hun zorgplicht konden voldoen en waren gemotiveerd om naar oplossingen te zoeken. In 2017 is daarom in Tilburg-Noord het project ‘Samen voor duurzame zorg’ gestart, geïnspireerd op de samenwerking tussen huisartsen en professionals in een andere Tilburgse wijk.
Het resultaat was een meer ervaren samenhang tussen de huisartsenpraktijken onderling en de samenwerkingspartners in de wijk. Partijen hebben elkaar persoonlijk leren kennen, zijn beter op de hoogte van elkaars aanbod, werkwijze en bereikbaarheid en er werden concrete werkafspraken gemaakt. Voor wat betreft samenwerking, hadden de huisartsen het gevoel op de goede weg te zijn, maar of het daadwerkelijk ook resulteerde in een betere kwaliteit van zorg voor de bewoners in de wijk, was niet bekend. Zorgverzekeraars waren bereid om een vervolgproject te financieren, op voorwaarde dat ook deze uitkomsten gemeten zouden worden. De gemeente Tilburg werd op dat moment ook betrokken, omdat betere samenwerking in de wijk goed aansloot bij de ambitie van de gemeente om het sociale wijkteam en huisartsen beter met elkaar te verbinden. In 2019 is er een vervolg gekomen op het eerste project: “De Wijk waar zorg verbonden is”. In dit project volgen we een groep kwetsbare patiënten waarvan we denken dat die het meest gebaat is bij een goede samenwerking tussen zorgverleners in de wijk. Omdat we deze patiënten het beste kunnen volgen door verschillende databronnen te combineren, hebben we INSZO gevraagd om voor en namens de huisartsenpraktijken analyse te doen op de registraties in het huisartsenregistratiesysteem (HIS-data).
Kun je vertellen hoe de monitoring in zijn werk gaat?
Er doen vier huisartspraktijken mee die samen 17.500 ingeschreven patiënten hebben. Volgens de eerste analyse door INSZO zijn 4000 (23%) patiënten ‘veelgebruikers’, terwijl landelijke schattingen op 5-10% liggen. Dit bevestigt dat Tilburg-Noord een aandachtswijk is.
Door de data-analyse van INSZO zien we dat inwoners met een combinatie van psychische en sociale problemen veel zorg gebruiken. Je kunt daarbij denken aan leerproblemen, rouwverwerking, huiselijk geweld, spanning en angst, vaak ook in combinatie met klachten aan het bewegingsapparaat, waardoor zij veel contacten hebben met de huisartsenpraktijk. Voor deze patiënten is de samenwerking tussen diverse zorgverleners in de wijk het meest relevant.
We willen de situatie voor deze groep patiënten op drie tijdstippen met elkaar vergelijken: voordat het project ‘Samen voor duurzame zorg’ startte in 2016 (nulmeting), in 2018 na afloop van het eerste project, en in 2021 als het huidige project afloopt. Dan hopen we te kunnen laten zien of er effect is van betere samenwerking van huisartsen onderling en met andere zorgverleners in de wijk op het gebruik van zorg bij het gevolgde cohort van patiënten.
INSZO heeft met behulp van data uit het huisartsinformatiesysteem overzichten gemaakt van de patiënten die tot de gedefinieerde patiëntgroep (cohort) behoren en deze aan de huisartsen geleverd. De huisartsen hebben een aantal van deze patiënten gevraagd of ze bereid zijn hun ervaringen te delen. Wij hebben deze patiënten gesproken en gevraagd naar bijvoorbeeld de overdracht van informatie tussen zorgverleners op het moment dat er een doorverwijzing plaatsvindt. Op basis van de analyse van de HIS-data en de bevindingen uit de interviews, zijn de huisartsen met elkaar in gesprek gegaan over verbetermogelijkheden. De huisartsen en de samenwerkingspartners in de wijk kunnen de wijze waarop zij nu met elkaar samenwerken verbeteren en daar waar nodig nieuwe interventies bedenken die aansluiten op de zorgbehoefte van deze mensen.
Wat is jullie verwachting als dit project in 2021 is afgerond?
We willen het liefst concluderen dat de juiste zorg op de juiste plaats wordt geleverd en dat we kunnen aantonen dat dit een positief effect heeft op de kwaliteit van zorg. Ook willen we samen met INSZO verkennen hoe we meer inzichten krijgen in de zorg als er meer databronnen gekoppeld worden, zoals die van ziekenhuizen. Dan kun je bijvoorbeeld zien of patiënten minder naar het ziekenhuis worden doorverwezen, of dat er sprake is van een afname van bezoeken aan de spoedeisende hulp. Op basis van huisartsenformatie uit het HIS, en mogelijk gecombineerd met andere registraties, kun je de belangrijkste knelpunten voor geselecteerde patiëntengroep inzichtelijk maken. En op basis hiervan kun je vervolgens veel gerichter de kwaliteit van zorg verbeteren. Daarmee wordt de potentiele impact van je project veel groter.
We hopen dat de toegevoegde waarde van dergelijke analyses wordt gezien en gevoeld. Dat kan bijdragen aan een ervaren noodzaak van registreren in de registratiesystemen. Uiteindelijk wil Robuust partijen begeleiden die gezamenlijk de gezondheid van patiënten willen verbeteren. Hoe mooi zou het zijn, wanneer zij hun samenwerking willen baseren op een gezamenlijk gedragen en gedeeld beeld van de wijk of regio. De mogelijkheden die hun eigen registraties hiertoe bieden, zijn ongekend. We hopen, samen met INSZO, dat partijen anders naar de mogelijkheden van hun eigen data gaan kijken, wanneer zij daadwerkelijk ervaren wat een data-gedreven benadering als die van Tilburg-Noord te bieden heeft.